Информированное добровольное согласие

Редакция от 19.05.2026

Информированное добровольное согласие (далее — ИДС) на медицинское вмешательство — обязательный документ, подписываемый пациентом до начала любых медицинских процедур (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Зачем нужно ИДС

ИДС подтверждает, что пациент:

Получил полную информацию о предстоящем вмешательстве в доступной форме;
Осознаёт цели, методы и характер процедуры;
Понимает возможные риски, побочные эффекты и альтернативы;
Добровольно соглашается на проведение процедуры или отказывается от неё.

Образец ИДС на наркологическое вмешательство

Я, ______________________________________________

(ФИО полностью)

дата рождения «___» __________ ______ г., паспорт серии _______ № ______________, проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________________________________,

находясь в трезвом уме, ясной памяти, действуя добровольно, не под принуждением и не под влиянием психотропных веществ, влияющих на способность понимать суть документа,

даю своё информированное добровольное согласие на проведение в отношении меня следующих медицинских вмешательств в ООО «Клиника Здоровья» (лицензия № Л041-01050-61/02371268 от 28.05.2025):

Перечень планируемых медицинских вмешательств:

Осмотр и сбор анамнеза врачом психиатром-наркологом;
Измерение жизненных показателей (АД, пульс, ЧДД, температура, насыщение крови кислородом);
Внутривенные и внутримышечные инъекции с целью детоксикации, регидратации, симптоматической терапии;
Капельное (инфузионное) введение лекарственных препаратов;
Применение седативных, противосудорожных, гепатопротекторных и иных препаратов по показаниям;
При необходимости — экстренные мероприятия (в том числе ИВЛ, реанимация).

Я подтверждаю, что:

Получил(-а) в доступной для меня форме разъяснения о целях, методах, возможном дискомфорте, рисках, последствиях и предполагаемых результатах вмешательства;
Мне разъяснены возможные осложнения и побочные эффекты: аллергические реакции, флебит/тромбофлебит, гематома в месте инъекции, кратковременное снижение АД, рвота, головокружение, в редких случаях — анафилактический шок, нарушения сердечного ритма;
Мне разъяснены альтернативные методы лечения, в том числе обращение в государственный наркологический диспансер;
Мне разъяснены последствия отказа от вмешательства: прогрессирование интоксикации, риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем;
Я правдиво и в полном объёме сообщил(-а) врачу о своём состоянии здоровья, имеющихся заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах, перенесённых травмах и операциях;
Я понимаю, что точный прогноз эффективности лечения не может быть гарантирован и зависит от тяжести состояния, индивидуальных особенностей организма и соблюдения мной врачебных рекомендаций;
Я даю согласие на обработку моих персональных данных и сведений о состоянии здоровья в соответствии с ФЗ-152 (см. отдельный документ).

Я понимаю, что:

Я могу отказаться от вмешательства полностью или от любого его этапа в любой момент (ст. 20 ч. 3 ФЗ-323), оформив письменный отказ;
Все сведения, ставшие известными врачу, составляют врачебную тайну и не подлежат разглашению (ст. 13 ФЗ-323);
Постановка на наркологический учёт не производится, так как обращение является платным и анонимным.

«___» __________ 20___ г.

Подпись пациента: _____________________ Расшифровка: _____________________

Подпись врача: _____________________ ФИО врача: _____________________

Замечания

За несовершеннолетних до 15 лет (и до 16 — при наркологическом заболевании) ИДС подписывает законный представитель.
За граждан, признанных недееспособными, ИДС подписывает опекун.
В экстренных случаях, когда жизни пациента угрожает опасность, а его состояние не позволяет выразить волю, вмешательство производится по решению консилиума без получения ИДС (ст. 20 ч. 9 ФЗ-323) с последующим уведомлением.

Контакты для уточнений: 8 (800) 770-71-89, clinicazdorovja@yandex.ru.